Самым распространенным побочным эффектом от классических противовоспалительных препаратов (НПВС) является желудочно-кишечные расстройства вплоть до гастритов и язв, а также токсическое действие на почки при беспрерывном применении. Для решения этой проблемы были разработаны коксибы — селективные ингибиторы ЦОГ-2.
По сравнению с обычными НПВП использование коксибов связано со значительно меньшей частотой возникновения лекарственной язвы желудка и меньшим количеством клинически значимых осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Однако, данное преимущество все чаще подвергается критике, поскольку одновременное применение обычных НПВС с омепразолом и дргуими ИПП для защиты слизистой желудка может не уступать в переносимости. Другая серьезная проблема коксибных препаратов в документально подтвержденном росте риска для сердечно-сосудистой системы.
3 препарата группы коксибов и их эффективность
- Целекоксиб (Целебрекс, Дилакса) — в 40 клинических исследованиях действие целекоксиба сравнивали с пустышкой и традиционными неселективными НПВС (диклофенак, напроксен, ибупрофен). В эквивалентных дозировках целекоксиб был одинаково эффективен и обладал превосходной переносимостью для ЖКТ, но был связан с более высокими рисками инфаркта миокарда.
- Эторикоксиб (Аркоксиа, Костарокс) — семь клинических исследований, в которых применялся в дозе 60–120 мг в день не уступал неселективным НПВП и обладал эквивалентной или более высокой безопасностью для желудка. Объединенный анализ не показал значительной разницы во вреде слизистой оболочки желудка. Случаи инфаркта миокарда были зарегистрированы только в одном исследовании.
- Рофекоксиб (Виокс) — в 27 исследованиях сравнивался с плацебо, неселективными и селективными НПВП. Рофекоксиб (12,5–50 мг в день) был по меньшей мере одинаково эффективнен и обладал хорошей переносимостью в ЖКТ, но риск инфаркта миокарда значительно превышает традиционные нестероидные противовоспалительные.
В целом можно сделать вывод, что в терапевтически сопоставимых дозах НПВП и коксибы при остеохондрозе и артрите обеспечивают эквивалентную анальгетическую и противовоспалительную активность. Тем не менее, общепризнанно, что как те, так и другие не могут использоваться непрерывно в качестве обезболивающих и из-за риска серьезных побочных эффектов.
Преимущество для ЖКТ
Окончательное утверждение о снижении желудочно-кишечных побочных эффектов было предоставлено только после проведения обширных и долгосрочных исследований, в которых использовались увеличенные дозы коксибов. Так, более 8 тысяч пациентов с артритом получало целекоксиб в 2-4 раза большей дозе, чем обычная терапевтическая доза диклофенака. При этом статистически вызывалось меньше случаев язв или серьезных осложнений язвы желудка (перфорация, кровоизлияние).
Серьезный недостаток — вред для сердечно-сосудистой системы
Первые сообщения о повышении смертности от сердечных тромботических событий связанных с применением рофекоксиба вызвало серьезное беспокойство и пересмотр соотношения риск/польза для всей группы коксибов. До этого считалось, что напроксен дает больше всего подобных осложнений, особенно у пациентов старше 50 лет, но оказалось, что рофекоксиб показал пятикратное увеличение риска инфаркта.
Минздравы США и Канады потребовали жесткого контроля и пересмотра безопасности. Дальнейшие оценки проводились максимально строго в больших выборках пациентов с длительным и тщательным наблюдения за всеми событиями. Были получены убедительные доказательства увеличения сердечно-сосудистых событий как основной побочный эффект коксибов. Тем не менее более новые эторикоксиб и целекоксиб не продемонстрировали столь же серьезного негативного действия на сердечную мышцу и почти не уступают традиционным НПВП в данном аспекте.
Обычные НПВС вместе с омепразолом и другими ИПП лучше коксибов?
При лечении артритов и других болезней суставов и позвоночника, требующих длительного непрерывного использования протививовоспалительных средств, главной проблемой остаются диспепсии и язвенные поражения желудка. Поскольку выяснилось, что альтернатива в виде коксибов лучше для ЖКТ, но хуже для сердца, появилась потребность в третьем способе решения проблемы.
Самым очевидным вариантом является продолжение использования неселективных НПВП, но при этом максимально защитив желудочно-кишечный тракт с помощью ингибиторов протонной помпы — омепразол и рабепразол, пантопразол, эзомепразол. Проведенный анализ 26 исследований (1), где сравнивали такой подход с применением коксибов показал, что НПВС + ИПП обеспечивает лучшее снижение риска развития диспепсии. Данный способ является приоритетным для людей, которым нежелателен или запрещен прием коксибов, а также более оправданным с финансовой точки зрения.
Нужны ли коксибы в итоге?
После серии больших клинических исследований энтузиазм в широком использовании коксибов был серьезно уменьшен. Они не являются препаратами первой линии в современных медицинских инструкциях и имеют перечень ограничений как средства альтернативного выбора. Противопоказаны для пациентов с ишемической болезнью сердца или перенесенным инсультом. Не рекомендуются людям, имеющим следующие факторы риска: гипертония, гиперлипидемия, диабет и курение, заболевания периферических артерий.
При плохой переносимости и желудочно-кишечных расстройствах от неселективных НПВС, следует сначала попробовать добавить ИПП, прежде чем прибегать к использованию коксибных препаратов.