Нестероидные противовоспалительные препараты — одни из наиболее часто используемых препаратов для снятия боли. Они обладают обезболивающим, противовоспалительным, жаропонижающим и антикоагулянтным действием. В то же время они различаются по интенсивности этих воздействий, что приводит к их разному применению, в том числе в зависимости от типа боли.
Некоторые препараты из этой группы отпускаются без рецепта в аптеке, но принимать их нужно с большой осторожностью. Часто бывает, что пациент принимает одновременно несколько НПВП или употребляет их постоянно, не посоветовавшись с врачом, несмотря на противопоказания. Это ограничивает контроль за безопасностью их использования. Необоснованное, чрезмерное или хроническое самолечение нестероидными противовоспалительными препаратами может привести к развитию побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта, почек и печени. Сильные препараты этой группы, например, кеторолак, иногда могут спровоцировать язву желудка даже от одного приема.
Задача фармацевта — информировать пациента о том, как должна выглядеть терапия НПВП, чтобы сделать ее одновременно эффективной и безопасной.
Почему от НПВП чаще всего страдает желудок?
Фармакологическое действие нестероидных противовоспалительных средств связано с блокированием ферментов циклооксигеназы. Известны две формы циклооксигеназ — ЦОГ-1 и ЦОГ-2. ЦОГ-1 продуцирует простагландины, которые защищают слизистую желудка и влияют на кровеносные сосуды. Фермент ЦОГ-2 продуцирует медиаторы воспаления в поврежденных тканях. Противовоспалительный, обезболивающий, жаропонижающий эффект от НПВП возникают в результате блокирования фермента ЦОГ-2. И наоборот, подавление физиологической продукции простагландинов блокадой ЦОГ-1 является причиной большинства нежелательных эффектов НПВП со стороны желудочно-кишечного тракта.
Большинство НПВП действуют неселективно, то есть неизбирательно, поскольку подавляют как ЦОГ-1, так и ЦОГ-2. К ним относят такие как ацетил-салициловую кислоту, кетопрофен, диклофенак и другие. Избирательные (селективные), такие как мелоксикам, нимесулид и коксибы в основном, подавляют только ЦОГ-2 и поэтому считаются более безопасными для желудка, однако у них есть «подводные камни». Например, коксибы часто вызывают побочные эффекты со стороны сердечно-сосудистой системы.
Если есть хронические заболевания желудка или кишечника, но прием НПВС необходим, то желательно параллельно использовать гастропротекторы, такие как омепразол / рабепразол/ пантопразол (при отсутствии к ним противопоказаний), чтобы защитить желудок при приеме НПВП. Только не одновременно, а с интервалом по времени (1-2 часа). Они хоть и не дадут полной защиты от вредного воздействия, но временно снизят кислотность, и действие желудочной кислоты на слизистые будет не столь агрессивно.
Насколько эффективно обезболивающее действие?
Нестероидные противовоспалительные препараты применяют при болях легкой, средней (умеренной) интенсивности. НПВП расположены на первой ступеньке так называемой анальгетической лестницы. В качестве обезболивающих они показаны, среди прочего, при посттравматической и мышечной боли, зубной боли, невралгии, мигрени и менструальной боли. Также используются при лечении посттравматических поражений (перегрузке или воспалении околосуставных тканей и мышц), например, диклофенак, напроксен, кетопрофен.
Что касается жаропонижающего действия, НПВП тут не так эффективны как парацетамол, который еще и лишен многих побочных эффектов НПВП. Тем не менее ибупрофен или метамизол натрия (Анальгин) достаточно часто назначают в случае высокой температуры. Последний противопоказан детям и беременным женщинам.
Причины усиления побочных эффектов
Использование более одного НПВП одновременно не рекомендуется, так как побочные эффекты накапливаются, а терапевтический эффект не увеличивается пропорционально. Длительное употребление препаратов, содержащих НПВП, сопряжено с риском не только для желудка, но и почек. Поражение почек приводит к задержке натрия, что может проявляться повышенной жаждой, сухостью слизистых оболочек и сердцебиением.
Избыток натрия в организме приводит к снижению выведения воды и образованию отеков. Это также может предрасполагать к развитию гипертонической болезни. В то же время, если пациент уже страдает артериальной гипертензией, нестероидные противовоспалительные препараты могут усугубить ее, в том числе за счет снижения эффекта гипотензивных средств.
Желудочно-кишечный тракт — наиболее уязвимая для НПВС система органов. Причем вредное воздействие сказывается не только на желудке, но и на кишечнике в немалой степени.
Как это распознать? Раздражение слизистой оболочки кишечника проявляется сильной тошнотой (иногда рвотой), болями в животе и диареей, поочередно с запорами. Поэтому НПВП следует принимать после еды, запивая большим количеством воды, чтобы минимизировать раздражение.
Помимо пищеварительной и мочевыводящей систем, длительное применение НПВП (за исключением низких доз ацетилсалициловой кислоты для профилактики тромбоцитоза) оказывает неблагоприятное влияние на агрегацию тромбоцитов и артериальное давление, и повышает риск сердечно-сосудистых событий. Особенно это касается селективных НПВС из подгруппы коксибов, некоторые представители которых были вовсе изъяты из продажи именно по этой причине.
Нимесулид (Нимесил, Немулекс) — достаточно популярный препарат селективного действия характеризуется высокой гепатотоксичностью, т. е. может повреждать клетки печени. Поэтому из соображений безопасности рекомендуется, чтобы лечение нимесулидом длилось до 14 дней, и чтобы пациент был проинформирован о необходимости проконсультироваться с врачом в случае симптомов, указывающих на гепатотоксичность (тошнота, рвота, желтуха).
У людей, страдающих астмой или аллергическими заболеваниями, НПВП обостряет аллергические реакции или вызывает приступ одышки через бронхоспазм. Абсолютным противопоказанием к применению НПВП являются так называемая аспириновая астма. Его основная особенность — гиперчувствительность и, следовательно, непереносимость аспирина (т.е. ацетилсалициловой кислоты) и других нестероидных противовоспалительных препаратов. У этой группы пациентов после приема таблеток препарата возникают внезапные, иногда опасные для жизни приступы одышки, которые могут сопровождаться покраснением лица, заложенностью, зудом и слезотечением.
Общие правила при применении НПВП
Чтобы лечение нестероидными противовоспалительными препаратами было максимально безопасным, нужно подбирать наиболее подходящий препарат при лечении конкретного болевого синдрома. Следует учитывать параллельно принимаемые лекарственные препараты, поскольку НПВП часто взаимодействуют с другими ЛС, такими как антикоагулянты и пероральные противодиабетические препараты.
Также важно помнить, что сочетание двух НПВП является ошибкой, так как получение большей терапевтической эффективности сомнительно, но риск побочных эффектов обязательно возрастет. Когда пациент принимает одновременно два НПВП, риск поражения печени и почек увеличивается до семи раз. Следует помнить, что обезболивающий эффект обычно проявляется через 0,5–2 часа, а до максимального противовоспалительного эффекта даже придется подождать несколько дней.
Самолечение НПВП следует начинать с самых низких эффективных терапевтических доз, и если они недостаточны, их можно постепенно увеличивать, но не более чем до максимальной суточной дозы, которая указана в каждой упаковке-вкладыше. Если этот вид лечения не дал результатов, обратитесь к врачу.
Некоторые НПВП используются только в течение короткого времени, например, ранее упомянутый нимесулид. Длительный прием мелоксикама или коксибов возможен только с разрешения и под контролем врача. Если вы страдаете хроническими заболеваниями, следует обязательно сообщить о них своему врачу.
Большинство нестероидных противовоспалительных препаратов противопоказаны беременным женщинам. Единственным частичным исключением является ибупрофен, который, однако, можно применять только во втором триместре беременности.